Rozmowa z dr. Rafałem Kacorzykiem
Jolanta Węgrzyn
Mała przychodnia - jaka ją czeka przyszłość
Dr. Rafał Kacorzyk, prowadzi Praktykę Lekarza Rodzinnego w NZOZ w Brzozówce, a zarazem jest prezesem Krakowskiego Oddziału Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce
Chociaż droga do podkrakowskiej Brzozówki jest prosta i dość malownicza, to codzienne dojeżdżanie z Krakowa może być uciążliwe... Ale tutaj czekają na lekarza pacjenci. Spotykamy się w gabinecie dr. Rafała Kacorzyka, gdzie na co dzień przyjmuje pacjentów.
J.W. Ile osób pracuje w przychodni?
R.K. Obecnie jest 2 lekarzy rodzinnych, w tym jeden na rezydenturze, nadto pediatra oraz laryngolog, który przyjmuje w ramach konsultacji specjalistycznych oraz personel pielęgniarski i pomocniczy.
J.W. To rzeczywiście niewiele. A jak przedstawia się liczba wizyt?
R.K. Mamy około 2550 podopiecznych zadeklarowanych do jednego lekarza. W miesiącu przyjmuję 950 do 1050 pacjentów, wypada średnio 42 dziennie. Natomiast pediatra ma około 200 wizyt. Nie ma oczywiście dziennych limitów przyjęć. Jeżeli jest potrzeba to przyjmuję wszystkich, którzy oczekują pod moim gabinetem lekarskim.
J.W. Badania laboratoryjne wykonywane są na miejscu?
R.K. Badania podstawowe - testy paskowe i glukometrię wykonujemy na miejscu, natomiast pozostałe próbki są pobierane 2 razy w tygodniu i wykonywane w laboratorium, z którym mamy podpisaną umowę outsourcingową na świadczenie usług. W nagłych przypadkach materiał do badań laboratoryjnych pobieramy natychmiast i transportujemy go do właściwej pracowni.
J.W. A co ze skierowaniami na badania?
R.K. Z uzyskaniem skierowań na badania pacjenci nie mają problemu, natomiast na badania poziomu cukru, INR, testy paskowe nasz pacjent może przyjść bez mojego skierowania.
J.W. Ile badań jest wykonywanych?
R.K. W I półroczu 2007 roku wykonanych zostało około 3000 badań laboratoryjnych oraz około 350 badań obrazowych.
J.W. Czy pacjent zgłaszający się po skierowanie do lekarza specjalisty otrzyma je od pana?
R.K. Jeżeli wymagana jest wizyta u specjalisty, oczywiście, otrzyma. Nie można jednak zapomnieć o pacjentach żądających skierowań nie uzasadnionych i w tych przypadkach próba racjonalizacji działań najczęściej spełza na niczym. Według wytycznych WHO, w sprawnie działającym ośrodku POZ, ilość wizyt zakończonych skierowaniem (do szpitala, specjalisty) w proporcji do całości wizyt w danym okresie, nie powinna przekroczyć 20%. W naszej praktyce często nie przekraczamy 10% tego wskaźnika. Średnio do lekarza specjalisty kieruję około 60 osób miesięcznie, a do szpitala wydaję 15 skierowań. W sumie daje to łącznie 75 skierowań na miesiąc.
J.W. A jaki jest Pana stosunek do błędów medycznych popełnianych przy rozpoznaniach, a w szczególności przypadków onkologicznych?
R.K. Domyślam się, że chodzi Pani o późne rozpoznawanie NPL. Oczywiście najprościej jest o późną rozpoznawalność nowotworów oskarżyć lekarza POZ. Znam te opinie, ale przyczyny są na ogół bardziej złożone. Ustawa o świadczeniach zdrowotnych, finansowanych ze środków publicznych sytuuje dostępność do onkologa na równi z lekarzem POZ. Oznacza to, że każdy może pójść bez ograniczeń do onkologa, tak jak idzie do dermatologa czy okulisty. Powoduje to, że do lekarzy onkologów może trafiać wielu pacjentów niekoniecznie onkologicznych, co wydłuża czas czekania na konsultację specjalistyczną i opóźnia rozpoznanie. Z drugiej strony, lęk pacjenta przed rakiem skutkuje tym, że zgłasza się on do swojego lekarza późno, lub odmawia właściwego postępowania. Miałem przypadek, gdy pacjent przez kilka miesięcy odmawiał usunięcia zmiany w okolicy nasady nosa (rak podstawnokomórkowy), pomimo udzielanych mu informacji o charakterze tej choroby.
Również działania niektórych lekarzy szpitalnych odstraszają pacjentów. Kilka lat temu kierowany przeze mnie pacjent z rakiem przełyku (zdiagnozowany po 2 tygodniach od zgłoszenia się z objawami dyspepsji) w ambulatorium szpitalnym uzyskał informację, że to jest rak i tu nie da się wiele zrobić. Na szczęście udało się namówić pacjenta na zmianę "świadczeniodawcy". Pacjent żyje do dziś.
Istotną rolę w późnym wykrywaniu nowotworów odgrywa pacjent. Proszę spytać, ile pacjentek korzysta z programów profilaktycznych raka szyjki macicy? Ile kobiet prowadzi samobadanie piersi? Jaka jest świadomość zagrożeń nikotynizmem u palaczy? Co pacjent wie o badaniach profilaktycznych? Może zaangażowanie finansowe pacjenta w ubezpieczenie zdrowotne zmusiłoby go do większej dbałości o zdrowie. W niektórych krajach brak zgłoszenia się na badania kontrolne czy profilaktyczne skutkuje wzrostem składki ubezpieczeniowej.
J.W. A jak wygląda finansowanie placówki przez NFZ w porównaniu z ubiegłymi latami?
R.K. Na podstawie kwoty ustalonej w kontrakcie z NFZ, obserwuję wzrost nakładów wielkości 3-4 procent. Jednak globalnie, w porównaniu z poprzednimi latami, biorąc pod uwagę podział całego budżetu NFZ, jest to spadek nakładów na podstawową opiekę zdrowotną.
J.W. Czy można powiedzieć, że nie ma większych problemów z funkcjonowaniem przychodni?
R.K. Raczej tak. Przychodnia jest nieduża, a zarobki zadawalające. Nie mamy problemów finansowych - nie ma zadłużenia, jesteśmy wypłacalni. Obserwuję też rosnące zaufanie pacjenta do lekarza.
J.W. Czy przewiduje Pan dalszy rozwój przychodni? Zauważyłam, że pański NZOZ wdraża programy poprawy jakości i posiada pełną akredytację wydawaną dla POZ.
R.K. Pierwszą akredytację dla POZ, przyznawaną przez Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia, otrzymaliśmy w 2003 roku. W 2007 roku otrzymaliśmy ją po raz drugi, ważną na 3 lata. W 2006 roku rozpoczęliśmy informatyzację zakładu, w styczniu 2008 ją zakończyliśmy. W ubiegłym roku zakupiliśmy sprzęt komputerowy pozwalający dumnie powiedzieć, że jesteśmy w pełni "zinformatyzowani". W tym roku zakupiliśmy także panel diagnostyczny dla lekarza rodzinnego (ciśnieniomierz, otoskop, oftalmoskop) oraz pulsoksymetr.
J. W. Jakie zatem gnębią pana problemy zawodowe?
R.K. Z punktu widzenia funkcjonowania gabinetu nie są one szczególnie uciążliwe. Jednak są przeszkody, które niepokoją nas, lekarzy rodzinnych. Należy do nich przede wszystkim brak jasnych kryteriów budowy systemu opieki zdrowotnej w Polsce. Nie wiadomo też, jaka będzie w tym rola lekarza rodzinnego. Dodatkowo, z perspektywy praktyki lekarza rodzinnego, niemożliwe jest planowanie działań wieloletnich. Obecnie działamy głównie zachowawczo. Trudno jest rozwijać specjalistykę. Każdy z nas zadaje sobie pytanie: czy w przyszłości mają być praktyki indywidualne, czy grupowe, czy może powrócimy do ogromnych ZOZ-ów? A ilość wizyt co roku systematycznie wzrasta, zwłaszcza tych, które wydają się niepotrzebne. Jednocześnie pacjenci są coraz bardziej wymagający i nastawieni roszczeniowo. W naszym regionie pacjent odwiedza lekarza 5-6 razy w roku. Dlatego popieram współfinansowanie opieki zdrowotnej przez pacjenta.
Do niedawna mówiono też wiele o koszyku świadczeń należnych, a teraz wszystko przycichło. System proponowany przez NFZ jest dla nas mało motywacyjny. Dodatkowe działania w rodzaju drobnych zabiegów chirurgicznych, np. szycie ran czy nakłucie stawu, nie są finansowane przez NFZ. Najlepszym rozwiązaniem dla mnie byłby system mieszany: stawka kapitacyjna połączona z dodatkową opłatą za procedury lub świadczenia bardziej specjalistyczne. Taka motywacja finansowa przyczyniłaby się wśród lekarzy do podnoszenia kwalifikacji i nabywania nowych umiejętności, zaś NFZ mógłby oszczędzić na specjalistyce.
J.W. Jaką zatem przyszłość dla siebie widzi Pan jako lekarz uprawiający praktykę rodzinną?
R.K. Przyszłość widzę raczej w praktykach grupowych lekarzy rodzinnych, mających pod opieką do kilkunastu tysięcy podopiecznych. Wg nieoficjalnych informacji NFZ, takie praktyki cieszą się największym uznaniem pacjentów.
J.W. Nic nie stoi na przeszkodzie, by praktyki indywidualne przekształcać w grupowe. Zatem wypada mi tego Panu życzyć, i dziękuję za rozmowę.
Dr. Rafał Kacorzyk, prowadzi Praktykę Lekarza Rodzinnego w NZOZ w Brzozówce, a zarazem jest prezesem Krakowskiego Oddziału Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce
Chociaż droga do podkrakowskiej Brzozówki jest prosta i dość malownicza, to codzienne dojeżdżanie z Krakowa może być uciążliwe... Ale tutaj czekają na lekarza pacjenci. Spotykamy się w gabinecie dr. Rafała Kacorzyka, gdzie na co dzień przyjmuje pacjentów.
J.W. Ile osób pracuje w przychodni?
R.K. Obecnie jest 2 lekarzy rodzinnych, w tym jeden na rezydenturze, nadto pediatra oraz laryngolog, który przyjmuje w ramach konsultacji specjalistycznych oraz personel pielęgniarski i pomocniczy.
J.W. To rzeczywiście niewiele. A jak przedstawia się liczba wizyt?
R.K. Mamy około 2550 podopiecznych zadeklarowanych do jednego lekarza. W miesiącu przyjmuję 950 do 1050 pacjentów, wypada średnio 42 dziennie. Natomiast pediatra ma około 200 wizyt. Nie ma oczywiście dziennych limitów przyjęć. Jeżeli jest potrzeba to przyjmuję wszystkich, którzy oczekują pod moim gabinetem lekarskim.
J.W. Badania laboratoryjne wykonywane są na miejscu?
R.K. Badania podstawowe - testy paskowe i glukometrię wykonujemy na miejscu, natomiast pozostałe próbki są pobierane 2 razy w tygodniu i wykonywane w laboratorium, z którym mamy podpisaną umowę outsourcingową na świadczenie usług. W nagłych przypadkach materiał do badań laboratoryjnych pobieramy natychmiast i transportujemy go do właściwej pracowni.
J.W. A co ze skierowaniami na badania?
R.K. Z uzyskaniem skierowań na badania pacjenci nie mają problemu, natomiast na badania poziomu cukru, INR, testy paskowe nasz pacjent może przyjść bez mojego skierowania.
J.W. Ile badań jest wykonywanych?
R.K. W I półroczu 2007 roku wykonanych zostało około 3000 badań laboratoryjnych oraz około 350 badań obrazowych.
J.W. Czy pacjent zgłaszający się po skierowanie do lekarza specjalisty otrzyma je od pana?
R.K. Jeżeli wymagana jest wizyta u specjalisty, oczywiście, otrzyma. Nie można jednak zapomnieć o pacjentach żądających skierowań nie uzasadnionych i w tych przypadkach próba racjonalizacji działań najczęściej spełza na niczym. Według wytycznych WHO, w sprawnie działającym ośrodku POZ, ilość wizyt zakończonych skierowaniem (do szpitala, specjalisty) w proporcji do całości wizyt w danym okresie, nie powinna przekroczyć 20%. W naszej praktyce często nie przekraczamy 10% tego wskaźnika. Średnio do lekarza specjalisty kieruję około 60 osób miesięcznie, a do szpitala wydaję 15 skierowań. W sumie daje to łącznie 75 skierowań na miesiąc.
J.W. A jaki jest Pana stosunek do błędów medycznych popełnianych przy rozpoznaniach, a w szczególności przypadków onkologicznych?
R.K. Domyślam się, że chodzi Pani o późne rozpoznawanie NPL. Oczywiście najprościej jest o późną rozpoznawalność nowotworów oskarżyć lekarza POZ. Znam te opinie, ale przyczyny są na ogół bardziej złożone. Ustawa o świadczeniach zdrowotnych, finansowanych ze środków publicznych sytuuje dostępność do onkologa na równi z lekarzem POZ. Oznacza to, że każdy może pójść bez ograniczeń do onkologa, tak jak idzie do dermatologa czy okulisty. Powoduje to, że do lekarzy onkologów może trafiać wielu pacjentów niekoniecznie onkologicznych, co wydłuża czas czekania na konsultację specjalistyczną i opóźnia rozpoznanie. Z drugiej strony, lęk pacjenta przed rakiem skutkuje tym, że zgłasza się on do swojego lekarza późno, lub odmawia właściwego postępowania. Miałem przypadek, gdy pacjent przez kilka miesięcy odmawiał usunięcia zmiany w okolicy nasady nosa (rak podstawnokomórkowy), pomimo udzielanych mu informacji o charakterze tej choroby.
Również działania niektórych lekarzy szpitalnych odstraszają pacjentów. Kilka lat temu kierowany przeze mnie pacjent z rakiem przełyku (zdiagnozowany po 2 tygodniach od zgłoszenia się z objawami dyspepsji) w ambulatorium szpitalnym uzyskał informację, że to jest rak i tu nie da się wiele zrobić. Na szczęście udało się namówić pacjenta na zmianę "świadczeniodawcy". Pacjent żyje do dziś.
Istotną rolę w późnym wykrywaniu nowotworów odgrywa pacjent. Proszę spytać, ile pacjentek korzysta z programów profilaktycznych raka szyjki macicy? Ile kobiet prowadzi samobadanie piersi? Jaka jest świadomość zagrożeń nikotynizmem u palaczy? Co pacjent wie o badaniach profilaktycznych? Może zaangażowanie finansowe pacjenta w ubezpieczenie zdrowotne zmusiłoby go do większej dbałości o zdrowie. W niektórych krajach brak zgłoszenia się na badania kontrolne czy profilaktyczne skutkuje wzrostem składki ubezpieczeniowej.
J.W. A jak wygląda finansowanie placówki przez NFZ w porównaniu z ubiegłymi latami?
R.K. Na podstawie kwoty ustalonej w kontrakcie z NFZ, obserwuję wzrost nakładów wielkości 3-4 procent. Jednak globalnie, w porównaniu z poprzednimi latami, biorąc pod uwagę podział całego budżetu NFZ, jest to spadek nakładów na podstawową opiekę zdrowotną.
J.W. Czy można powiedzieć, że nie ma większych problemów z funkcjonowaniem przychodni?
R.K. Raczej tak. Przychodnia jest nieduża, a zarobki zadawalające. Nie mamy problemów finansowych - nie ma zadłużenia, jesteśmy wypłacalni. Obserwuję też rosnące zaufanie pacjenta do lekarza.
J.W. Czy przewiduje Pan dalszy rozwój przychodni? Zauważyłam, że pański NZOZ wdraża programy poprawy jakości i posiada pełną akredytację wydawaną dla POZ.
R.K. Pierwszą akredytację dla POZ, przyznawaną przez Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia, otrzymaliśmy w 2003 roku. W 2007 roku otrzymaliśmy ją po raz drugi, ważną na 3 lata. W 2006 roku rozpoczęliśmy informatyzację zakładu, w styczniu 2008 ją zakończyliśmy. W ubiegłym roku zakupiliśmy sprzęt komputerowy pozwalający dumnie powiedzieć, że jesteśmy w pełni "zinformatyzowani". W tym roku zakupiliśmy także panel diagnostyczny dla lekarza rodzinnego (ciśnieniomierz, otoskop, oftalmoskop) oraz pulsoksymetr.
J. W. Jakie zatem gnębią pana problemy zawodowe?
R.K. Z punktu widzenia funkcjonowania gabinetu nie są one szczególnie uciążliwe. Jednak są przeszkody, które niepokoją nas, lekarzy rodzinnych. Należy do nich przede wszystkim brak jasnych kryteriów budowy systemu opieki zdrowotnej w Polsce. Nie wiadomo też, jaka będzie w tym rola lekarza rodzinnego. Dodatkowo, z perspektywy praktyki lekarza rodzinnego, niemożliwe jest planowanie działań wieloletnich. Obecnie działamy głównie zachowawczo. Trudno jest rozwijać specjalistykę. Każdy z nas zadaje sobie pytanie: czy w przyszłości mają być praktyki indywidualne, czy grupowe, czy może powrócimy do ogromnych ZOZ-ów? A ilość wizyt co roku systematycznie wzrasta, zwłaszcza tych, które wydają się niepotrzebne. Jednocześnie pacjenci są coraz bardziej wymagający i nastawieni roszczeniowo. W naszym regionie pacjent odwiedza lekarza 5-6 razy w roku. Dlatego popieram współfinansowanie opieki zdrowotnej przez pacjenta.
Do niedawna mówiono też wiele o koszyku świadczeń należnych, a teraz wszystko przycichło. System proponowany przez NFZ jest dla nas mało motywacyjny. Dodatkowe działania w rodzaju drobnych zabiegów chirurgicznych, np. szycie ran czy nakłucie stawu, nie są finansowane przez NFZ. Najlepszym rozwiązaniem dla mnie byłby system mieszany: stawka kapitacyjna połączona z dodatkową opłatą za procedury lub świadczenia bardziej specjalistyczne. Taka motywacja finansowa przyczyniłaby się wśród lekarzy do podnoszenia kwalifikacji i nabywania nowych umiejętności, zaś NFZ mógłby oszczędzić na specjalistyce.
J.W. Jaką zatem przyszłość dla siebie widzi Pan jako lekarz uprawiający praktykę rodzinną?
R.K. Przyszłość widzę raczej w praktykach grupowych lekarzy rodzinnych, mających pod opieką do kilkunastu tysięcy podopiecznych. Wg nieoficjalnych informacji NFZ, takie praktyki cieszą się największym uznaniem pacjentów.
J.W. Nic nie stoi na przeszkodzie, by praktyki indywidualne przekształcać w grupowe. Zatem wypada mi tego Panu życzyć, i dziękuję za rozmowę.