Artyści i rzemieślnicy, czyli szpitale, architektura i... biznes?

Obserwując stan szpitali w Polsce na chwile obecna należy przypuszczać ze w tej dziedzinie prędzej czy później zacznie się cos dziać. Bo dłużej tak być nie może... Szpitale sięgnęły dna." - tak zabrzmiało "optymistyczne motto na przyszłość", o które poprosiłam na zakończenie naszej rozmowy Artura Słabiaka, architekta i autora szeregu realizacji obiektów służby zdrowia we Francji i Luksemburgu, od czterech lat pracującego w kraju. Czy jest aż tak źle?

Kilka lat w polskich realiach, po dwudziestu w zachodnich to wystarczająco długo na porównania i podsumowania. Czy w tej bardzo specjalistycznej dziedzinie, jaką jest projektowanie obiektów szpitalnych, Polska, przy mocno kulejącym systemie opieki zdrowotnej i często niejasnych zasadach sterujących systemem zamówień publicznych jest w stanie dorównać standardom europejskim?

Bardzo nie lubię słowa "specjalizacja". Jestem zdania, ze architekt, bez względu na to, jaki jest główny profil jego działalności, powinien posiadać na tyle dobry warsztat, aby być w stanie zaprojektować przestrzeń i formę dla obiektu każdego typu, niezależnie od stopnia jego skomplikowania. Sukces w projektowaniu szpitali natomiast polega głównie na umiejętności efektywnej współpracy i dobrym porozumieniu architekta z technologiem z tej dziedziny, więcej - czasem nawet podporządkowaniu się mu w pewnych kwestiach. Architekt jest osobą, która organizuje przestrzeń. Technolog ją wypełnia.

Czy Polska dorównuje standardom europejskim? Należy uświadomić sobie fakt, że wszelką inwencję projektową polskich architektów niestety ogranicza szereg sztywnych norm zawartych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z początku lat dziewięćdziesiątych, które to definiuje wytyczne i parametry wymaganych w budownictwie opieki zdrowotnej rozwiązań funkcjonalnych i infrastrukturalnych. Rozporządzenie to, zakorzenione w latach siedemdziesiątych ubiegłego stulecia, dziś jest zupełnie anachroniczne, a kolejne jego nowelizacje przez okres trzydziestu lat wniosły bardzo niewiele. Pokolenia architektów i inspektorów sanepidu niemalże "wychowały się" na przepisach, więc próba jakiejkolwiek reformy w tej kwestii byłaby walką równoznaczną próbie zmiany wręcz mentalności urzędników. Powstał typowy efekt błędnego koła. Nie zapominajmy, że rozporządzenie jest podstawą do oceny projektów dokonywanych przez rzeczoznawców z sanepidu - dla wielu więc obecna sytuacja jest stosunkowo wygodna.

Jakie ma to przełożenie na jakość projektów?

W polskich rozwiązaniach projektowych wciąż widać wyraźne przesunięcie na rzecz niefunkcjonalnego i nieekonomicznego rozbudowywania wszelkich funkcji pomocniczych ( pralnie, kuchnie, stacje dezynfekcji łóżek, laboratoria, korytarze - które, wg norm, nie mogą mieć mniej niż 2.40m...) kosztem przestrzeni dla pacjentów, większego bloku operacyjnego czy oddziału intensywnej opieki medycznej. W ten sposób, respektując ubiegłowieczne normy, buduje się kosztowne iluzje, a pacjentów umieszcza się w pokojach cztero- lub sześcioosobowych. Bo zabrakło miejsca i zabrakło pieniędzy. Podczas gdy w świecie projektuje się szpitale, gdzie 70 % to pokoje jednoosobowe, a 30% - dwuosobowe.

Normy zachodnie sankcjonują więc kreatywność projektową architektów i niestandardowe rozwiązania?

Na Zachodzie normy dotyczą głównie wymogów higieny i bezpieczeństwa. Nie trafiłem na żadne normatywy i akty prawne, które regulowałby sposób projektowania szpitali np. we Francji. Sytuacja wydaje się więc być nieco absurdalna, bo, jak się okazuje, to my, w Polsce mamy ograniczające nas normy i standardy, na Zachodzie zaś standardem są nie rozporządzenia, ale jakość i kompetencja ekip projektowych, które podejmują się zadania stworzenia obiektu o takim stopniu skomplikowania, jakim jest szpital. Postawiono więc tam na nowe, często bardzo niekonwencjonalne pomysły organizacji przestrzeni obiektów opieki zdrowotnej. Niemalże "z projektu na projekt" powstają coraz to bardziej funkcjonalne rozwiązania. W Polsce tymczasem szpitali buduje się mało - oddaje się najwyżej jeden rocznie (dla porównania we Francji od 13- 15). Nie mamy szans czerpać inspiracji z rodzimego gruntu, patrzeć jak projekty ewoluują, jakie rozwiązania sprawdzają się, a jakie wypadają w eksploatacji gorzej.

A jeśli już powstają - kto je projektuje - ci najlepsi?

Z racji tego, że projekty szpitali to zlecenia państwowe - co gwarantuje, przynajmniej teoretycznie, wypłacalność płatnika - z powodów czysto komercyjnych zaczynają wzbudzać zainteresowanie najlepszych architektów. Za granicą, w konkursach na szpitale (tam biuro wybiera się zawsze w wyniku konkursu, dotyczy to zresztą wszystkich inwestycji finansowanych z budżetu państwa) często można spotkać bardzo znane nazwiska architektów o renomie światowej, którzy... nigdy wcześniej nie projektowali szpitala! I bywa, że to ich prace wygrywają, bo - przy współudziale dobrych technologów - to oni mają największe szanse stworzyć więcej niż tylko "poprawny" projekt - obiektu zarówno funkcjonalnego, jak i o ciekawej formie. Czasami zakres kompetencji technologa - niezmiernie szeroki - przejmują architekci. Z różnym efektem. Niestety, błędy w organizacji planu i przestrzeni w projekcie generują nieprzejrzystość funkcjonalną, w efekcie dezorganizującą działanie placówki, w której szybkie i sprawne działanie zespołu często decyduje o życiu pacjenta.

Nowatorskich rozwiązań architektury szpitali trzeba więc szukać w projektach zagranicznych?

Niewątpliwie. Faktem jest jednak, że architektura szpitalna raczej powoli ewoluuje do stanu, w którym architekt będzie mógł operować przestrzenią i poszczególnymi jej elementami w sposób plastyczny, pozwalający na szybką modyfikację układu funkcji szpitala. Szanse na uzyskanie elastyczności stwarza stworzenie modułu. Problem ten najtrudniej jest rozwiązać w obszarze warstwy bloku łóżkowego. Przeciętna wielkość oddziału to 30 łóżek i taki tez moduł można założyć. Okazuje się jednak, że w momencie gdy zapotrzebowanie na łóżka w danym oddziale maleje, nie można ich wykorzystać dla potrzeb innego oddziału. Francuska firma projektowa Brunet - Saunier opracowała schemat, który daje olbrzymią swobodę w zakresie reorganizacji przestrzeni. Warstwę mieszczącą łóżka zaprojektowano na obwodzie prostokątnego planu z kilkoma doświetlającymi patio. W momencie kiedy zmniejsza się zapotrzebowanie na usługi w ramach jednego z programów, lóżka nie stoją puste - drzwi zostają usytuowane w innym miejscu, a pozyskaną przestrzeń przejmuje inny oddział. W samym centrum został zaprojektowany ciężki transport dostawczy dla całego szpitala, w związku z czym nie zostały obciążone komunikacją korytarze. Od takiego kręgosłupa, na zasadzie nerwów, rozchodzą się poszczególne drogi, co zapewnia również wysoki poziom dyskrecji. Poszczególne konsultacje rozwiązano na piętrach mieszczących oddziały z odpowiadającej im specjalizacji. Taki układ był możliwy, ponieważ transport i drogi pacjentów zewnętrznych w żaden sposób nie przecinają się z chroniona strefa dla pacjentów stałych. To bardzo współczesny sposób widzenia architektury, na zasadzie formowania mocnej, wyrazistej "nieprzegadanej" bryły, a przy tym bardzo funkcjonalnej.

Wspomniał Pan, ze w Polsce określenie `konkurs na szpital` nie istniało...

Rzeczywiście, tak było. Wprawdzie niedawno wśród przetargów zaczęły się pojawiać i konkursy, jednak z moich obserwacji wynika, że bywają one kompromitująco nieudolnie przygotowane. Zgodnie z prawem o zamówieniach publicznych w celu wyselekcjonowania ekip projektowych organizowane były przetargi, gdzie najczęstszym kryterium doboru była nie jakość projektu, ale jego koszt. Wciąż wygrywają oferty najtańsze. Firmy, które specjalizują się w projektowaniu szpitali, zatrudniające wykwalifikowanych technologów przetargi przegrywają, ponieważ określają realna cenę, jaka wiążę się z zaplanowaniem dobrego szpitala. W jury konsylium przetargowego zasiadają najczęściej osoby, które, będąc specami w swej branży, w dziedzinie architektury nie są kompetentne: ordynatorowi, dyrektorzy, kierownicy pionów technicznych czy konserwatorzy. Kto z tego grona jest w stanie dostrzec walory czy niedociągnięcia projektu jeśli chodzi o rozwiązania funkcjonalne czy - tym bardziej - czysto architektoniczne? Organizacja obowiązkowego konkursu, gdzie w jury zasiadaliby fachowcy, pozwoliłaby na obiektywne wyłonienie projektu najlepszego pod każdym względem - a także "relatywnie" taniego w budowie i eksploatacji.

Określmy w przybliżeniu stopień owej relatywności. Ile w Polsce kosztuje wybudowanie szpitala?

Sumy te u nas są porównywalne do cen we Francji. Koszt budowy małego szpitala na 200 łóżek to ok. 80 mln PLN. Jako, że szpitale projektuje się coraz większe, rzędu 8000 - 1000 łóżek, trzeba przyjąć kwotę oscylujacą wokół 400 mln złotych... Wyposażenie zwykle kosztuje drugie tyle. Nie należy jednak zapominać, że w Polsce szpitale od podstaw buduje się rzadko. Raczej walczą one o życie... Najczęstsze zlecenia związane są z ich modernizacją bądź rozbudową. Niezależnie jednak od skali, koszty tych inwestycji są tak kolosalne, że należy zrobić wszystko, aby wreszcie zostawały lokowane właściwie.

Pamiętamy czasy, kiedy jeden projekt szpitala, ten sam, realizowany był w Polsce w kilku miastach jednocześnie. Wydawałoby się, że idąc tym tropem można byłoby zaprojektować szpital idealny i powielać go w miejscach, gdzie to potrzebne...

Rzeczywiście w latach 70. i 80. realizowano te same, 8-kondygnacyjne modele. Unifikacja ta była jednak utopią, ponieważ zakładała, że w różnych częściach Polski w zakresie lecznictwa mogą istnieć znormalizowane potrzeby. A taka sytuacja nigdy nie będzie miała miejsca. Szpitale próbują być obecnie dostosowane do realnego zapotrzebowania na dane usługi medyczne w danym regionie. Podkreślam, próbują, bo także i tutaj często powstają budynki nieadekwatne do zapotrzebowania.

Kto więc decyduje o tym co, gdzie, o jakim programie i jak duże? Czy są jednostki monitorujące potrzeby danego regionu?

Często nawet sam inwestor nie potrafi sprecyzować, jak szpital ma wyglądać. Warunki jedynego konkursu, który obserwowałem, praktycznie nie określały ani programu budynku, ani wytycznych co do jego wielkości., choć dane te można definiować czy to ilością wykonywanych zabiegów (co wpływa na ilość sal operacyjnych), czy to liczbą wykonywanych RTG. Paradoksalnie, określenia właściwiej wielkości szpitala, a nawet programu oczekuje się od architekta! Za wszystkimi ustaleniami na wyrost stoją tymczasem konkretne kwoty, nie tylko związane z etapem budowy, ale przede wszystkim eksploatacji - niewykorzystana powierzchnia powoduje ogromne straty finansowe, źle zaprojektowana przedkłada się także na konieczność zatrudniania zbyt dużej ilości personelu, co również przekłada się na dalsze koszta. Personel wykorzystywany najefektywniej, nie tracący czasu na przemierzanie setek kilometrów źle zaprojektowanych korytarzy szpitalnych ma także więcej czasu dla pacjenta. W jednym ze szpitali warszawskich planowano rozbudowę o blok operacyjny, którą wyceniono na... 300 mln. złotych - sumę, za która można wybudować nowy szpital! Biorąc tymczasem pod uwagę realne potrzeby tej jednostki, blok operacyjny mógłby tam powstać już za 30 mln. złotych, na mniejszej powierzchni i w innym od sugerowanego układzie przestrzennym.

Jak monitoring potrzeb wygląda w innych krajach?

W latach 80-tych XX wieku służba zdrowia we Francji były bardzo deficytowe, w związku z czym rząd francuski zarządził przeprowadzenie obszernych badań, na podstawie których stworzono mapę zapotrzebowania w skali kraju. Na podstawie uzyskanych danych łatwo było określić, który szpital we Francji ma ulec przebudowie, modernizacji czy likwidacji. Dzięki takim badaniom program i wytyczne projektu są dużo wcześniej dokładnie określone, a co za tym idzie, precyzyjnie wyliczony jest budżet, który ekipy projektowe zawsze podają w swoich propozycjach. Na Zachodzie założony budżet szpitala (a także przyszły budżet jego eksploatacji) jest zadany, święty i nieprzekraczalny - odstępstwo może wynosić nie więcej niż 5 procent. U nas architekt czuje się zwolniony z respektowania jakiegokolwiek budżetu. W warunkach przetargu jego wysokość nie jest podawana. Ani wymagana przy projekcie! Architekci działają wiec jak wyrocznie - ten szpital ma kosztować tyle, bo tyle wyliczyliśmy.

Dla kontrastu porozmawiajmy więc może o ideałach. Idealny szpital - obiekt o "ludzkiej" skali, przytulny, wygodny i maksymalnie zintegrowany z naturą. Wizja znacznie odbiegająca od zautomatyzowanej "maszyny do leczenia", gdzie trudno liczyć na indywidualne podejście do pacjenta. Czy polskie publiczne budownictwo szpitalne stać na podjęcie tego kierunku?

Nie stać na to - i to w sensie jak najbardziej dosłownym - polskiej i nie tylko polskiej służby zdrowia finansowanej z budżetu państwa. Na szpitale o wysokim standardzie często i dzisiaj nie stać zamożnych krajów europejskich. Naturalnie, czyni się wysiłki aby pacjentowi jak najbardziej sprzyjać i kreować przyjazne, funkcjonalne wnętrza i warunki w ramach obiektów wielkogabarytowych, nazwijmy je nawet i "maszynami do leczenia". Już wprowadzenie łazienek dla pokoi szpitalnych (jak dotąd wciąż normy dopuszczają projektowanie łazienki zbiorowej na korytarzu) może doprowadzić do polepszenia jakości pobytu pacjentów. Kliniki, które owszem, powstają, mimo że pokrywają marginalne zapotrzebowanie w społeczeństwie, zbliżone są standardem do zachodnich. Często to inwestycje zagraniczne. Ci inwestorzy rzadko jednak korzystają z polskich projektów - przywożą tu swoje, sprawdzone.. Może dlatego, że nie wiedza na co mogliby trafić, a może właśnie dlatego, ze wiedza czego mogą się tu spodziewać...

Mając na uwadze wygodę pacjenta i warsztat pracy lekarzy i obsługi szpitala, co jawi się Panu rzeczą, której należy poświęcić najwięcej uwagi w projekcie?

Raz jeszcze - funkcjonalność. średniej wielkości szpital to hektary powierzchni z 4 - 5 tysiącami pomieszczeń, z których wszystkie musza być w precyzyjnej relacji względem siebie, co jest warunkiem sprawnego działania całego "organizmu". Zaprojektowanie takiej przestrzeni jest pracą, która nie ma wiele wspólnego z przyjemnością projektowania np. domku jednorodzinnego. Trzeba umieć zhierarchizować przestrzenie, założyć kryteria ich ważności... Przygotowywany jest osobny projekt technologiczny, gdzie wytyczone są wszelkie pasy komunikacyjne i sposób poruszania się użytkowników po szpitalu tak, aby ich drogi nie nachodziły na siebie tam, gdzie jest to niewskazane. To że oddział intensywnej terapii pozostaje w ścisłym związku z blokiem operacyjnym w ramach tzw. strefy `gorącej`; to, że drogi pacjentów na oddziale i tych przychodzących na konsultacje nie powinny się krzyżować czy to, że w strefie "gorącej" nie zaleca się projektowania wind, to wymogi bardzo ściśle przemyślane i podyktowane specyfiką funkcjonowania szpitala, mówiąc językiem specjalistycznym - jego technologią. Technolog daje też szczegółowe wytyczne ekipie, która opracowuje projekt instalacji - elektrycznych, klimatyzacyjnych zwykłych i sterylnych, układów sprzężonego powietrza, gazów medycznych i pozostałych specjalistycznych układów niezbędnych dla funkcjonowania szpitala.

Etap realizacji, na który czeka każdy architekt... Jak dziś, z perspektywy czasu, określiłby Pan efektywność współpracy z wykonawcą?

Ten stan rzeczy uległ radykalnej zmianie w ciągu ostatnich kilkunastu lat. Polskie firmy wykonawcze, prywatne pracują wyjątkowo starannie, wyprzedzając terminy. W budownictwie szpitalnym jednak, finansowanym ze środków publicznych, wciąż jednak prace zleca się firmom najtańszym, deklarującym umiejętności, których nie posiadają. Ten wybór być może wynika także z obawy przed kontrola i posądzeniem o korupcję...

__________________

Artur Słabiak- architekt, ur. 1942 w Krakowie, absolwent Wydziału Architektury Politechniki Wrocławskiej (1968), w. l. 1980 - 2000 pracował w dziedzinie projektowania szpitali we Francji i Luksemburgu (współpraca przy tworzeniu kilkudziesięciu projektów dla służby zdrowia), od r. 2000 kontynuuje praktykę projektową w Polsce - głównie w dziedzinie projektowania obiektów opieki medycznej, użyteczności publicznej i industrialnych. Architektura i Biznes - A&B 12/2004